Fallimento della PMA( fecondazione assistita) : da cosa dipende e cosa facciamo

Purtroppo i fallimenti delle terapie per l’infertilità ed in particolare dei cicli di fecondazione assistita sono frequenti.

Cerco di spiegare da cosa possono dipendere questi fallimenti e cosa facciamo per individuare le possibili cause e conseguentemente i rimedi specie dopo uno o più fallimenti della Fecondazione Assistita (PMA).

Prima regola : non pensare che siccome non è riuscito il primo o secondo tentativo di Fecondazione assistita ( ICSI o Fivet) dovrà essere sempre così! Infatti chi è riuscito al 3° o 4° tentativo oggi non avrebbe i figli che ha se non avesse ritentato.

E quanti ne ho visti! Seconda regola : cercare di capire perché è andata male analizzando tutti i dettagli dei cicli precedenti.

Spesso escono fuori cose apparentemente insignificanti ma in realtà importanti , addirittura determinanti per la riuscita futura.

Terza regola : vedere se sono state fatte tutte le indagini possibili per evidenziare elementi che influiscono sulla fertilità e correggerli dove si trovano.

E’ importante una giusta preparazione alla PMA.

In una parola badare alla PERSONALIZZAZIONE delle terapie.

Così dalle stimolazioni precedenti si può capire se esse sono state troppo leggere (pochi ovociti) o troppo forti (tanti ovociti di scarsa qualità con addirittura iperstimolazione).

Per questo una valutazione della Riserva ovarica con strumenti moderni come l’AMH ( Ormone antimulleriano ) fatto nel laboratorio che usa la tecnica automatizzata e la conta ecografica dei follicoli antrali (AFC) fatta bene sono importanti.

Perciò in una successiva stimolazione si possono modificare i tipi e le dosi di farmaci usati.

Attenzione però a non dare troppa importanza all’AMH che non sempre da solo esprime il potenziale ovarico riproduttivo .

E’ quello che ho spiegato agli specializzandi in Ginecologia (https://www.youtube.com/watch?v=e6d_I3dkqqI&t=27s ) Quindi il monitoraggio follicolare e soprattutto quello ormonale sono importantissimi e andrebbero fatti nei tempi e nei modi opportuni.

Dosare anche il Progesterone può indicarci ad esempio il momento giusto per fermarsi e procedere al pick-up indipendentemente dai follicoli o dall’estradiolo.

Si è visto infatti con studi effettuati a livello internazionale che un Progesterone troppo alto può pregiudicare la recettività dell’endometrio : questo può accadere anche se l’endometrio all’ecografia sembra normale e, quindi, anche se gli embrioni sono veramente normali potrebbero non impiantarsi . ( Huang e coll, 2015) Normalmente perciò noi misuriamo il Progesterone durante tutta la stimolazione e abbiamo sviluppato delle tecniche per non farlo salire troppo quando vediamo una tendenza all’aumento Talora noi dosiamo anche l’FSH durante la stimolazione indice di quanto farmaco somministrato (gonadotropine) realmente circola perché alcune persone ne assorbono poco e sembra, pertanto, che non rispondano alla stimolazione.

Invece ciò dipende talvolta da una difficoltà di assorbimento del farmaco stesso.

I questi casi correggiamo la situazione con le dosi giuste Non tutte le gonadotropine che si usano per la stimolazione sono uguali e allo scopo di personalizzarne l’uso bisognerebbe individuare il tipo di gonadotropina più idonea alla singola paziente.

Questi sono solo alcuni esempi delle cose che è necessario considerare nei cicli precedenti per fare un piano di attacco idoneo : è uno degli aspetti della nostra personalizzazione.

Anche la qualità degli ovociti scelti per la fecondazione può essere decisiva.

Infatti la maggior influenza sulla qualità degli embrioni è data dagli ovociti.

Oggi esistono mezzi molto avanzati per migliorare prima della stimolazione la qualità degli ovociti che si produrranno grazie ad integratori di ultima generazione da adattare a ciascuno per indurre la formazione di ovociti migliori.

Ma anche giuste dosi e tipi di farmaci durante la stimolazione possono essere decisive per la qualità degli ovociti.

Bisogna fare il pick up quando il diametro dei follicoli, il valore dei vari ormoni e lo spessore dell’endometrio sono quelli giusti.

Siccome ogni persona reagisce in modo diverso dobbiamo essere pronti qualsiasi giorno della settimana anche sabato e domenica.

Non si può tardare a lunedì se i follicoli sono pronti domenica o anticipare a venerdì se non sono ancora maturi.

Certamente questo tipo di personalizzazione è molto faticoso per noi ma lo facciamo volentieri perché sappiamo che i risultati dipendono tantissimo dall’osservanza delle regole enunciate.

La presenza dell’Ovaio Policistico richiede una particolare attenzione, non solo per il rischio di iperstimolazione che oggi si può prevenire adeguatamente.

In questa situazione troppi ovociti o la raccolta di ovociti immaturi può condizionare la formazione di embrioni di scarsa qualità.

Anche l’endometrio in questi casi potrebbe non essere idoneo all’impianto.

Dedichiamo perciò un’attenzione particolare al tipo di stimolazione ed al monitoraggio super personalizzato all’Ovaio Policistico che spesso richiede controlli quotidiani fino al pick up.

Persino dopo il transfer può essere utile un controllo di alcuni ormoni che potrebbero essere corretti se non adeguati.

Infatti noi riteniamo che non sia finito tutto con il transfer.

Anche un sostegno psicologico è utile in questa fase così delicata e stressante di attesa L’utero è stato indagato in modo completo? Domanda assolutamente necessaria da porsi.

Per questo l’isteroscopia ad esempio è molto utile perché ci fa vedere cose che l’ecografia da sola non può dimostrare perché la superficie interna di quest’organo si vede solo con le fibre ottiche dell’isteroscopio ( ad es.infiammazioni, aderenze).

Ma non si deve fare una generica isteroscopia bensì un esame molto dedicato all’infertilità cercando quelle lievi anomalie della mucosa endometriale spesso sottovalutate quando ci si limita a cercare setti, polipi o aderenze.

Diagnosticare un’endometrite cronica ad esempio indica che c’è una terapia da eseguire prima di fare un nuovo tentativo che potrebbe fallire viceversa anche se trasferiamo i migliori embrioni.

Infine per l’utero dobbiamo vedere se c’è un’infezione interna che può compromettere i risultati e per questo pratichiamo a volte un endometriocoltura, (Cicinelli e coll., 2015)A volte l’embrione anche se è veramente buono non si impianta perché non sufficientemente coordinato con l’endometrio ossia non cade nella cosiddetta “FINESTRA DI IMPIANTO”.

Scoprire la finestra di impianto di ciascuno può essere molto utile. questo si fa con test specifici come la “datazione endometriale” a cura di istopatologi di grande esperienza nel campo Inoltre oggi pratichiamo lo scratch endometriale che consiste in una stimolazione meccanica dell’endometrio che lo rende più recettivo agli embrioni trasferiti .

La maggior parte degli studi dimostra che questa metodica può aumentare le percentuali di gravidanze (N.

E. van Hoogenhuijze e coll, 2017) Analizziamo situazioni che pur non riguardando direttamente l’utero o le ovaie possono influire sui risultati della PMA, ad esempio la Tiroide.

Se questa ghiandola ad esempio funziona poco può dare minor tasso di impianto e maggior percentuale di aborti.

Per la riproduzione i valori ormonali non sono quelli normalmente considerati dai laboratori come range di normalità, specie quando sono presenti gli anticorpi per una tiroidite.

Ecco che una terapia per la tiroide va spesso instaurata e adattata prima di fare il tentativo di PMA.

Cerchiamo anche la presenza di anticorpi circolanti o disturbi della coagulazione che possono pregiudicare il tentativo : si possono fare delle terapie preventive anche in questo caso.

Infatti lo spermatozoo che feconda l’ovocita deve essere di buona qualità per dare un embrione che abbia la massima potenzialità di impianto.

Questo è vero specialmente quando l’età della donna non è più giovanissima perché l’ovocita ha meno capacità di correggere le anomalie dello spermatozoo.

Anzitutto sono utili alcuni esami specifici per individuare deficit che con lo lo spermiogramma normale possono non vedersi.

Tra questi il test delle frammentazioni del DNA degli spermatozoi Nel caso in cui questi test risultino alterati è opportuno fare delle giuste terapie andrologiche anche se con la ICSI è possibile ottenere la fecondazione.

Infatti l’ovocita può essere fecondato da uno spermatozoo non perfetto e produrre poi un embrione anomalo.

E’ importante perciò migliorare al massimo il liquido seminale che verrà utilizzato per la PMA.

Così sarà più probabile selezionare spermatozoi sani per la formazione degli embrioni migliori da trasferire.

Naturalmente l’abilità dell’embriologo a scegliere gli spermatozoi migliori può essere determinante e purtroppo non tutti gli embriologi hanno la stessa esperienza e capacità.

Può essere però la scelta dello spermatozoo giusto da inserire bene nell’ovocita migliore a far sviluppare l’embrione adatto ad impiantarsi e proseguire la crescita per una gravidanza normale fino al parto! Anche in laboratorio perciò è necessaria una personalizzazione estrema nella scelta degli spermatozoi ed ovociti migliori, del momento giusto per eseguire la ICSI ( anche la sera tardi o la notte se necessario ), del modo di trattare gli embrioni.

Tutte queste considerazioni ci portano a capire che tante cose influiscono sui risultati delle tecniche usate e la qualità dei centri che le prende in considerazione è decisiva. https://www.youtube.com/watch?v=4esxRksG7vg&t=5s Infine non possiamo dimenticare la condizione di stress che vivono le nostre coppie quando eseguono tentativi di PMA ed in particolare la donna.

Non possiamo escludere che lo stress influisca sulla riuscita del tentativo e numerosi studi lo fanno intuire (Frederiksen e coll, 2015).

Per questo dedichiamo particolare attenzione alla riduzione dello stress grazie all’intervento di persone specializzate in questo ( Tutor della coppia) e con l’ausilio di tecniche particolari per il rilassamento .

Abbiamo scoperto che l’atteggiamento di ansia e paura di fallire sono legati tantissimo ai risultati.

Sarebbe utile individuare questo livello di stress e tentare di correggerlo prima di praticare il tentativo proprio per eseguirlo con maggiore serenità per influire positivamente sui risultati con alcune tecniche semplici e rapide ma specifiche. https://www.youtube.com/watch?v=HiOCqnYY8Tg Questi sono solo alcuni esempi di quello che cerchiamo di fare per tentare di nuovo con la Fecondazione assistita.

Il ruolo della personalizzazione pertanto è decisivo perché ogni coppia è diversa da un’altra e non si possono ripetere sempre le stesse terapie.

E’ vero che ci vuole coraggio per affrontare la delusione dei fallimenti.